Očkování dětí – novinky 2017

Výklad pojmu „řádně očkované dítě“

Podle stanoviska NIKO (Národní imunizační ko- mise) je řádně očkovaným dítě, které přiměřeně ke svému věku absolvovalo pravidelná očková- ní podle vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, nebo u kterého bylo pravidelné očkování zahájeno, avšak nebylo ze zdravotních důvodů verifikovaných praktickým lékařem pro děti a dorost dokončeno. Po- dle NIKO je akceptovatelné, aby řádně očkované dítě mělo, v případě podání vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím (MMR), před nástupem do předškolního zařízení aplikovanou minimálně 1 dávku vakcíny proti MMR. V případě očkování hexavakcínou je možné pro výklad pojmu řádně očkované dítě uznat i schéma 2 + 1 dávka (v souladu s SPC uvedené vakcíny). Je ale třeba mít ve zdravotnické dokumentaci od rodičů potvrzeno, že se jednalo o individuální schéma na jejich žádost (jedná se o nesoulad s vyhláškou o oč- kování, kde je stanoveno schéma 3 + 1 dávka). Obecně by se mělo postupovat velmi opatrně při schvalování kontraindikací, případně vycházení vstříc požadavkům na individuální schéma. Aktuální téma, které budou pediatři řešit, bude přístup k neočkovaným dětem v souvislosti s nástupem do mateřské školky. „V současnosti máme rozpor ve dvou legislativních normách v souvislosti se zavedením povinné předškolní docházky v posledním roce mateřské školky a není vůbec jasné, zda bude důležitější dodrže- ní povinného očkování, nebo povinnost nástupu dítěte do školky. Podle všeho se zdá, že důležitější bude povinnost jít do školky,“ připomněla MUDr. Cabrnochová hodně horké téma.

Očkování nedonošených dětí vyžaduje individuální přístup

K problematice existují různá stanoviska, ať už alergologů a klinických imunologů, neonatologů či vakcinologů. Chronologicky poslední z nich (srpen 2016) vydala Česká vakcinologická společnost. Její stávající doporučení se týká vel- mi nedonošených dětí (pod 32. g. t.) a extrémně nedonošených dětí a charakterizuje je jako specifickou kategorii, která zasluhuje individuální přístup k zahajování pravidelného očkování se zohledněním všech skutečností a s ohledem na celkový zdravotní stav v době zahájení vakcinace. Rozhodnutí o zahájení vakcinace náleží registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost, který tuto otázku případně konzultuje s těmi příslušnými odborníky, kteří se o dítě také starají. Očkování proběhne zpravidla nejpozději mezi 4.–6. měsícem chronologického věku a pokud to zdravotní stav umožňuje a nejsou kontraindikace, je možné očkovat i dříve. Pouhá nedonošenost bez dalších komplikací, bez ohledu na hmotnost v den očkování, není důvodem k odložení očkování. Pro očkování nedonošených i velmi nedonošených dětí se používají dostupné očkovací látky, které mají studiemi ověřené použití pro tuto skupinu dětí. Očkování se může zahájit čtyřsložkovou vakcínou (DTaP-Hib). Z důvodu eliminace opakovaného podávání očkovacích látek je možný přechod na používanou vyšší kombinaci očkovací látky zahrnující i očkování proti přenosné dětské obrně a virové hepa- titidě B. V případě přechodu na vyšší kombinaci je nutné doplnit chybějící očkování, za plno- hodnotné lze považovat podání první dávky DTaP-Hib s následným přechodem na schéma 2 + 1 vakcín s vyšší kombinací (hexa- a pentavalentní). V případě nedostupnosti čtyřsložkové vakcíny nebo v situaci, kdy není důvod pro zahájení očkování použitím čtyřsložkové vakcíny, se očkující lékař řídí SPC jednotlivých očkovacích látek, které umožňují podání u nedonošených dětí. „Toto je i stávající konsensus výboru vakcinologické společností a zatím jsme se nesetkali s žádnou negativní reakcí,“ konstatovala přednášející s tím, že tato společnost ještě čeká na případné vyjádření ke svému stanovisku od dalších oslovených společností.

Proočkovanost u povinných očkování

Při kontrole proočkovanosti hexavakcínou u 7445 z dětí narozených v roce 2012 bylo 97,15 % očkovaných 4 dávkami, u o rok mladších dětí to bylo už jen 90,11 %. „Lze tedy konstatovat, že máme deset procent dětí, které ne- jsou očkované vůbec, nebo jsou očkované v jiném schématu než vyžaduje vyhláška. To už je velmi vážná skutečnost,“ konstatovala přednášející. U neúplně očkovaných dětí a neočkovaných dětí stoupá množství zdůvodnění nejen jako odmítání očkování, dramatičtější je vzestup tzv. „jiných důvodů“, což fakticky bývá váhání ze strany rodičů. V zásadě obdobná je situace v proočkovanosti MMR (spalničky, zarděnky, příušnice), kde dvoudávkové schéma obdrželo podle ročníku narození 2012 jen 87,52 % dětí. „Objevuje se nám nový problém – do ordinace přicházejí s úrazem děti, které vůbec nebyly očkovány proti tetanu. Chirurgové ale byli po léta edukováni, že všechny děti jsou očkované,“ otevřela MUDr. Cabrnochová další současný problém. V situaci, kdy dítě oč- kované nebylo, je třeba aplikovat vakcínu co nejdříve po poranění a dítě musí dostat kromě očkování i specifický globulin, kdy se rozsah dávky upravuje podle rozsahu poranění. I v této situaci někteří rodiče očkování odmítají, ale i podle platných právních norem lékař musí v zájmu dítěte ochranu očkováním provést (smrtnost tetanu je 50–60 % a v roce 2016 bylo v Evropě úmrtí u neočkovaného dítěte hlášeno). Poklesla také proočkovanost dětí do 1 roku proti pneumokokům (alespoň 1 dávkou), kdy aktuální data za rok 2015 jsou kolem 70 %. Bez ochrany proti nim tak zůstává 30 % dětí, které na oč- kování za úhradu ze zdravotního pojištění měly nárok. Za rok 2015 byla na pneumokokové infekce u nás dvě úmrtí, došlo k nim u neočkovaných dětí.

Hlášení reakce po očkování na SÚKL nelze podceňovat

Počet hlášení narůstá díky hlášení od pacientů a dohlášeními z minulých let, v roce 2015 se ve statistice objevují nahlášené reakce po hexavakcíně, ke kterým fakticky došlo o několik let dří- ve. Hlášení se ale nesmějí podceňovat, praktičtí dětští lékaři by se měli zaregistrovat na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), automaticky pak dostávají i informace např. o pozastavení léků či vakcín. „Je povinností ordinací, aby tuto informaci měly. Povinné je i hlásit reakce na vakcíny a je přesně vymezeno, které to jsou,“ upozornila MUDr. Cabrnochová. Reakcí je ale fakticky velmi málo. Z celkového počtu aplikovaných dávek v roce 2015 to bylo u hexavakcíny 0,1 %, u pneumokokových vakcín 0,06 % a u Priorixu 0,1 %.

Doporučený postup u očkování proti klíšťové encefalitidě

Nově ho vydala Česká vakcinologická společnost v únoru 2016. Zdůrazňuje se v něm, že největšího benefitu lze dosáhnout z očkování zahájeného konvenčním schématem kdykoli v průběhu roku a s maximálním uplatněním intervalů mezi dávkami. Při promeškání intervalu v rámci základního očkování mezi 1. a 2. dávkou lze pokračovat aplikací opomenuté dávky za předpokladu, že od 1. dávky neuplynulo více než 12 měsíců. Interval mezi 2. a 3. dávkou by pak měl být 5–12 či 9–12 měsíců podle typu vakcíny. Pokud k promeškání dojde mezi 2. a 3. dávkou, lze pokračovat aplikací opomenuté dávky za předpokladu, že od 2. dávky neuplynu- lo více než 3 roky. První přeočkování se aplikuje za 3 roky od 3. dávky. Při promeškání intervalu v rámci přeočkování se doporučuje aplikovat pouze jednu promeškanou booster dávku v případě, že od poslední dávky neuplynulo více než 10 let. Následně pokračovat s doporučeným pře- očkováním po 3 nebo 5 letech podle věku pacienta a použité očkovací látky. Vše zmíněné platí pro imunokompetentní jedince

Trendem je očkování gravidních žen proti pertusi

Největší riziko onemocnění pertusí je pro dosud neočkované dětí v prvních měsících života, koncept proočkovat proti ní osoby v okolí novorozence se ukázal jako málo účinný a hlavně obtížně proveditelný. Trendem poslední doby je zavádění očkování gravidních žen. Toto očko- vání provedené v posledním trimestru těhotenství dočasně zvýší ochranné mateřské protilátky, které přechází od matky přes placentu jejímu nenarozenému dítě- ti. Přenesené mateřské protilátky pasivně chrání dítě v prvních dvou měsících života, než může být očkováno proti pertusi. Nebylo prokázáno zvýšené riziko vedlejších reakcí po vakcinaci u těhotných žen ve třetím trimestru a ani u jejich dětí. Těhotné je doporučeno oč- kovat jednou dávkou kombinované vakcíny proti pertusi, difterii a tetanu ideálně mezi 28. a 36. týdnem těhotenství.

Očkování proti HPV – v ČR se diskutuje i o rozšíření úhrady pro chlapce

U populace dívek, které v roce 2015 dosáhly věku 13 let a byly očkovány alespoň jednou dávkou, byla proočkovanost 62,20 % (data Všeobecné zdravotní pojišťovny). Velmi podobná situace je i v sousedním Německu (necelých 60 %), kde je u jiných očkování tradič- ně velmi dobrá proočkovanost. Oproti tomu mnohem lepší situace je ve Velké Británii nebo v Austrálii (nad 77%), V těchto zemích je navíc velmi dobrá proočkovanost proti HPV i u chlapců. Toto téma je u nás také diskutované, podmínkou by muselo být rozšíření úhrady i pro chlapce.

Nové SPC vakcíny Cervarix

Evropskou lékovou agenturou bylo v červnu 2016 vydáno pozitivní stanovisko k rozšíření indikace u bivalentní vakcíny Cervarix proti lidskému papilomaviru (HPV) pro chlapce/mu- že a k rozšíření na prevenci análních pre- maligních lézí a na prevenci análních karcinomů. V původním textu SPC byl Cervarix určen k podání dívkám ve věku od 9 let k prevenci premaligních genitálních lézí (cervikálních, vulválních a vaginálních) a cervikálního karcinomu, které jsou způsobeny určitými onkogenními typy lidských papilomavirů (HPV). V novém textu je vakcína urče- ná k podání jedincům ve věku od 9 let k pre- venci premaligních ano-genitálních lézí (cervikálních, vulválních, vaginálních a análních) a cervikálních a análních karcinomů, které jsou způsobeny určitými onkogenními typy lidských papilomavirů (HPV).

Vakcína Gardasil 9

Devítivalentní očkovací látka pro očkování proti HPV infekci je u nás nově na trhu a je indikována k aktivní imunizaci jedinců ve věku od 9 let proti následujícím HPV onemocně- ním: premaligní léze a cervikální, vulvální, vaginální a anální karcinomy způsobené HPV typy obsaženými v očkovací látce, genitální bradavice (Condyloma acuminata) způsobené specifickými HPV typy. Devítivalentní vakcínu lze podat také ve dvoudávkovém schématu, pokud jde o věkovou kategorii do 14 let. Průlomovou záležitostí je, že jedinci dříve očkovaní ve třídávkovém schématu qHPV (Silgardem), mohou dostat 3 dávky Gardasilu 9.